《桃園電子報》專訪了衛生局長賈蔚，說明整個評估及決策的過程。(圖/陳儒賢攝)
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記者吳詠平
桃園市立醫院的設立向來是許多人關注的政策，市長張善政日前公布選定在八德霄裡，《桃園電子報》專訪了衛生局長賈蔚，說明整個評估及決策的過程，也連帶對醫護人短缺上提出一些想法，另在帶狀泡疹疫苗補助，賈蔚在構思與一些公共衛生政策結合，讓這相當昂貴的疫苗增加多一些附加價值。
桃園市立醫院一直是許多人關心的議題，賈蔚表示，市立醫院其實講了很久，從鄭文燦時期就開始構思，大家都知道要成立一家中大型不是那麼容易，更何況市立醫院是要承擔不同一般醫院的角色又更加困難，他去年9月底到任，那時市府已經清點出19個有可能成為市立醫院的地點，衛生局也委託了專業的顧問公司做全面盤整這些點的各自優勢。
經過兩階段大家共同考量後，剩3個地點報市長決定，最後選定在八德目前霄裡公園現址。(圖/桃報資料照)
賈蔚說明，首先是考慮的是基地面積是否夠大，太小的話會讓服務機能受限，另外不能太偏向山區或海邊，這確實有些困擾，桃園山海行政區地理面積大，醫療資源相對不足，但如投入太多醫療資源設立市立醫院，又會對大多數桃園市民在服務上不方便，所以交通便捷性是重要的考量。另外就是所屬土地是公有地？私有地？還是市府土地？是否容易取得？從這幾點經過兩階段大家共同考量後，剩3個地點報市長決定，最後選定在八德目前霄裡公園現址。
賈蔚表示，市長公布後不管是市民或是民意代表，反應都還正向，當然還是會有人覺得為什麼不在大溪、復興等區，市府思考還是要讓大多數市民較方便的地方，而且那塊地所有權市府的占比高，土地的取得上較容易解決，就長期發展上，霄裡也在南北桃園交界位置。
就長期發展上，霄裡也在南北桃園交界位置。(圖/截自google街景)
另一個影響桃園市立醫院設置因素是，衛福部以前對桃園醫療次區的畫分，賈蔚表示，桃園之前只有南北兩個醫療次區，由於施行已久，病床數額早已用滿很難再增加新的病床，現在大家用人口數每增加萬人可以增加多少病床數來計算，看來北桃園的病床數是足夠，但其中很大比例是長庚一家醫院撐起來的，且長庚醫院服務的病人40%是外縣市民眾，所以對桃園來講整體病床數還是不夠，除了不夠外，桃園南北病床數還分配不均，所以衛福部這次全國盤點後，做了一些修正，桃園多劃設一個醫療次區，增加了病床數，桃園市府也才能在新的次區公布後決定市立醫院的計畫。
賈蔚表示，醫療次區的概念是，一般民眾在桃園市範圍內發生重大意外或疾病時，能在多久時間內找到一間有能力處理醫療的醫院，現在大家最大共識是在30分鐘車程內，目前是以此劃分不僅以人口數比，有些地方很大但人口很少就很困難，在地廣人稀的地方有能設置有能力24小時全天候處理急重症的中大型醫院，不是只要有醫生就可以，而是要有整個醫療團隊，是相當大的投資。
清華和中央兩所大學都有意願興辦醫院，市府也撥了兩筆土地給他們，賈蔚表示，的確一開始是希望兩所大學與市府合作，成立大學附設醫院同時也是市立醫院，但其中困難是，這兩所大學都沒有醫學院，清華雖然有後醫學系但人數很少，所以必須要另外找有足夠能力的醫療財團法人，之前找了高雄醫療大學合作，後來生變，由於兩所大學進程沒有那麼順利，因此決定雙軌並行，衛生局自己規劃。
賈蔚說明，霄裡的市立醫院目前規劃499床，是區域醫院的最上限，清華、中央設醫院目前市府仍未放棄，像雙北市市立醫院都不只有一間，市立醫院如果要提供完整的服務，可以不只一間，每間大小不同、定位不同，如可以，會與兩間大學醫院朝市立醫院聯盟的方向合作。
賈蔚表示，民眾和議員會那麼關心市立醫院的議題，是平時市民到醫療院所時沒有那麼快得到所想要的醫療服務，於是會透過議員關切，尤其是在病房等待方面，這反應了台灣醫院現階段的困境，其實醫院現場依據實際狀況各個民眾醫療的急迫性做判斷，特別在急診室，如一個盲腸炎病患必須要立即開刀，醫院一定不會等到有病床才開。
關於全國普遍的醫療人員不足現象，賈蔚表示，他覺得現在最難做的官員是健保署署長，大家都在喊錢不夠。津貼先補助大夜班、小夜班護理人員是有些道理的，會讓護理員無法長期待在這職場，很多人入職一段時間就想要換跑道，其中一個影響的因素是輪大小夜班的護理人員很難兼顧到家庭，另外體力隨著年紀增長也會下降，所以很多護理人員做到夠資深時就希望白天班的占比多一些，甚至不需要輪大小夜，醫院是有一些調控的機制，輪大小夜班會有加給，雖然有津貼但仍無法讓大小夜班人力穩定下來，所以衛福部編預算加大誘因。
賈蔚表示，其實白天班是醫療行為進行最頻繁的時候，大小夜班病人大都在休息，只是輪班比較辛苦，這樣多給給付又造成白班護理人員的被剝奪感，當然很多人也可以說大家一起輪不是就好，這樣又回到先前照顧家庭、體力等問題，衛福部現在也開始慢慢調整白班的給付，總歸一句話就是護理人員太辛苦。加上這幾年民眾以消費者態度對待護理人員，也讓護理人員覺得專業沒有被尊重。
跟護理的專業相關性不是那麼強，這些應該分出來，讓護理輔助人力去做，減輕護理人員和家屬的負擔。(圖/截自freepik)
至於該怎麼解決護理人員不足的問題，賈蔚認為，第一要從護理輔助人力大幅開放來做，護理師在醫院有些工作是不需要護理專業的，如生活照護、病人的個人照護，這跟護理的專業相關性不是那麼強，這些應該分出來，讓護理輔助人力去做。當然護理輔助人力也要經過訓練，這樣可以減輕護理人員和家屬的負擔。
第二是現在醫院評鑑和醫病關係問題，以前大家口頭講一下注意事項就可以了，後來光講不行必須要有書面紀錄，變成文書工作越來越多、同意書越來越多，讓護理人員在8個小時工作時間內幾乎有一半的時間在做紀錄文書工作，因此現在AI的技術台灣應在醫療界文書工作上好好發揮，台灣的私人醫院不是不願意做這方面的投資，真的是醫院沒有大家想像中的賺錢。
賈蔚表示，所以要大家尊重護理人員的尊重，護理人員自己也要贏得大家的尊重，護理人員做的事就要是護理專業做得事，不是外勞、幫傭，有專業的表現民眾才會肯定，再加上給實質回饋才可以留得住人，醫院中不僅只有護理人員，還有藥劑師、檢驗師、放射線師，大家可以回想新冠疫情的時候醫檢師的工作量暴增多少，現在這些市場人力也不是那麼足夠，台灣現在醫療環境面臨很大的挑戰，這也是他在局長這個位子上怎麼吸引年輕醫療人員可以回鄉服務。
適度調整護病比也是一個思考方向，賈蔚表示，但現在好像只要有人敢調整護病比好像就是十惡不赦，而護理界會堅持護病比入法是他們最後的吶喊，以往大家不是那麼重視護病的照顧比例，使得有些醫院因為經營成本或要拉大利潤，訂定了不合理的護病比。當然合理護病比必須要訂，但如訂死完全不能更動就有些過頭了，實際狀況下應該有留有一些調整的彈性，比如在醫院的管理者認為護理人員一個班合理的照顧病人是10個人，但在某些特殊狀況，如大家手上都已經滿額，突然來了一個要做緊急]做心導管手術的病人，這時如果護病比入法定死大家都不能收，結果醫療延誤造成病人死亡或重大傷殘，會不會又造成一些爭議，這對民眾絕對不是好的。所以護病比當然要訂，但不可以定的死死的，要留有彈性讓醫院有緊急應變的暫時調整，這樣就不會出現農曆過年期間諾羅病毒急診室等病房的情形，護病比不該成為緊箍咒，應該有條件的把它配套設計好。
林玉霞提醒，術後患者的配合度至關重要，正確服藥、定期回診，才能真正發揮治療成效。(圖/桃報資料照)
在住院整合照護上，賈蔚表示，利用到人都很滿意，每個病人只要付6百到1千多元，護理人員也很滿意，來的護工是經過訓練的，至少餵食、翻身都沒問題，但整體實施成效卻不太好，很多人想用卻用不到，這問題最關鍵在來照護的照服員，通常一個照服員照顧1個病人24小時會有3千元的收入，現在整合照護的照服員上12小時班，照顧4個人，所得大概可以到1千8，這態樣讓照服員覺得雖然工時縮短了但工作量增加了，照顧一個病人時晚上跟著並人一起休息也有收入，現在是回家睡覺但沒有錢，因此誘因相對降低，照服員都想接單個病人反而不願投入整合照護病房，其實照服員不在意工時、工作量，他們在意的是總收入，這是市場因素，這制度設計時很多醫院都申報要，但最後執行不到五成，原因就是找不到照服員。
居家安寧和在宅重症照護方面，看來成果有限，賈蔚表示，健保署現在推在宅照護對象是相對穩定的感染症患者，如泌尿道感染、社區型肺炎、蜂窩性組織炎、皮膚軟組織感染等，這些感染用口服藥的確不容易壓下來，必須要住院注射抗生素，注射後如沒有其他併發症，這些病患是穩定的，現在抗生素越做越好，以前一針藥效是6小時，慢慢延到12小時，現在藥效有24小時，住院病患可能上午打完一劑後就整天都沒事，或許到下午會有點發燒，給了退燒藥後，到隔天上午才打下一劑，所以穩定的感染症一天只要一劑長效型抗生素，這樣的病人占一個病床的確很浪費，因此如果醫生評估病人病情穩定又有自理能力，會讓這個病人回家把病房空出來，回家後就由護理人員到家看護。
這聽起來都很理想，但醫護人力就會節省嗎？一個護理師在醫院上班可以照顧10個病人，如果往病人家裡去，1天要跑10個點，可能很難，護理師1天頂多能跑5個點，照顧的人變少老，如果還要醫師配合，醫師在醫院工作是相當忙碌的，是否有這時間，當然衛福部有設一些條件，如果病人穩定可能只要到家裡看一次即可，但護理師要給藥就一定要到現場，透過視訊讓醫師檢視。
如果醫生評估病人病情穩定又有自理能力，會讓這個病人回家把病房空出來，回家後就由護理人員到家看護。(示意圖/截自freepik)
因此就人力來講並沒有少多少，再者很多家屬不放心，一天打一次抗生素，如果下午又發燒，家屬又會擔心是否要送回醫院，在醫院可能拉個鈴護理人員就會來處理，在家裡只能打電話詢問，變成護理人員除了到宅外又隨時要接家屬的電話。
賈蔚表示，有一次與健保署的官員聊天時，曾建議在宅照護不一定只限制在穩定的病人，或許可以加入病情末期的病人，所謂末期病人，並非只是癌症末期，一些器官衰竭末期、心臟病末期、肝臟衰竭末期均可納入。如肝臟衰竭末期病人常會有腹水，呼吸太喘等問題，到醫院放水就會舒服，心臟衰竭病人常行動受限不能爬樓梯，後來走路可能都不行只能臥床，最後連臥床躺平都會困難，這些器官衰竭末期病人，有很多是只需要症狀控制，家屬把病人帶到醫院治療，但他們是不會好的，在症狀治療後會短暫緩解，過幾天又會出現症狀，像這類病人應該也是可以在家看護，由醫護人員到家放水讓病人舒服，不需要一直跑醫院。
賈蔚表示，這就是居家安寧的概念，但現階段要申請居家安寧有些程序，需要醫師先診斷過作居家安寧緩和收案，不收案健保就不會給付，他覺得應該盡量放寬，當然有人會擔心會有浮報的問題，但應該要讓家屬方便。
此外安寧照護的觀念還是要進一步推廣，賈蔚表示，有些醫師其實不太願意放手讓病人進入安寧照護，總是認為在醫師照顧下還可再活一兩年，安寧照護好像就把病人放棄了，其實安寧的概念不是如此。
賈蔚舉例，如果病人家屬突然有一天跟醫師說，病人昨天過世了，你是那位醫師如果沒有感到驚訝，認為在自己預料中，那就要回頭問身為主治醫師，是否有在病人生前告知病人，讓他有足夠的時間規劃自己生命最後階段，如果沒有做到這點，這醫師的安寧概念是不完整的，有時候很多家屬有這想法但難以開口，如果醫師也不說，會讓病人流失掉生命末期的規劃。
中央疫苗補助是在群體公共衛生的考量。(圖/桃報資料照)
議會上個會期有議員提及施打帶狀皰疹疫苗補助的問題，賈蔚表示，這疫苗要打兩劑需要1萬8到2萬元，這疫苗中央沒有補助是因為這不是高度傳染性疾病，中央疫苗補助是在群體公共衛生的考量，這病症一旦得到對個人的確相當困擾，會產生的神經性疼痛，即使好了還會有一定比例的人會有頑固性疼痛後遺症，但這僅對個人生活品質造成的影響，對公共衛生的危害小，這也是很多縣市遲遲沒有開放補助的原因。
賈蔚表示，這疫苗全額補助太昂貴，現在很多縣市的做法是有條件的部分補助，至於所謂有條件該開放給誰？很多人第一個想到的是中低收入戶，但開放補助1劑他們有能力打第2劑嗎？如果開放全額補助，資源會太過集中在中低收入戶，其他人反而享受不到，所以當初在思考項這一苗補助時，就與中低收入戶脫鉤。另有人說那補助重大傷病患者，這些人的確可能因為免疫力下降併發帶狀皰疹，但免疫力低下的病患就沒有經濟能力打疫苗嗎？其中可能沒有必然關係。
賈蔚認為，這項補助如果要做比較偏向是福利政策，因此思考必須要跟自我照顧健康意識好的人連結在一起，再加上一些公共衛生條件，如預立醫療決定書的簽訂。
賈蔚表示，會這樣想是看到很多統計，國人在人生命最後一年大概用掉醫療資源的20%以上，很多人在那階段進入加護病房，花費大量醫療資源，插著管被綁在病床上可是病情不見得會好，也不一定能解除痛苦，如果能問他們，很多人是不希望如此，那要怎麼避免走到這地步，就是預立醫療決定書，醫護人員才能遵從病人的意願，也才能避免家屬屆時內心掙扎不知該是否放手，所以自己要為自己決定，而且可以節省一些無效醫療，這是人生重要的決定，越多人越早表態，在醫療運作上會更有效率，因此這看似無關，但希望藉由這項福利政策去讓民眾先想一些。接下來會加上更多條件，如癌症篩檢，國健署已經有很多免費的癌症篩檢，很多人都覺得自己很好而忽略，如果一位民眾都做完國健署的癌症篩檢，表示他對自我健康意識維護良好，衛生機關也該給些正向回饋，這是衛生局目前對帶狀皰疹疫苗補助的思維，還在構思中。
