馬太鞍溪堰塞湖溢堤，造成花蓮縣光復鄉十九位鄉民罹難、五位失蹤的悲劇；檢警調查，光復鄉長林清水在撤離鄉民過程可能存在瑕疵，一月十五日法院裁定林清水收押禁見。就整個過程觀察，林清水或許有其該負的法律責任，卻不能忽略導致這次悲劇發生背後存在的制度問題或責任。質言之，這次悲劇是整個防救災體系的問題，這些制度責任不是一個鄉長能夠一肩扛起。
首先要問的是，光復鄉長過去曾否有過防救災的工作歷練？根據網路查到的資訊，林清水在二０一八年當選鄉長前擔任農會總幹事。這樣的工作經驗對於中央政府「撤離政策或命令」的認知或理解可能有限。或從其經歷可推測，鄉長和防救災領域（或體系）淵源或連結可能不深；或對於防救災工作，可能並不熟悉。在此情形下，就難以發揮應有的（大規模撤離）功能。
其次，光復鄉長曾否接受過相關的防救災教育訓練？如果防救災屬於重要工作項目，理應在當選鄉長後就應有紮實（含定期與不定期）的防救災教育訓練。這類教育訓練不應也不只來自「消防局」，而應來自熟悉中央與地方跨部會、跨層級、跨領域的「災防辦」。當然，有沒有防救災教育訓練是一回事，是否將這些防救災內容深入內化又是另一回事，而這次馬太鞍溪事件就是慘痛案例。政府應深入檢討，回饋到「鄉鎮市區公所」首長的防救災教育機制，並推動、落實全台鄉鎮市區公所首長防救災教育訓練。
再進一步來看，鄉長掌握多少防救災資訊？合理的論述是，鄉長過去的經歷會影響到其對防救災資訊的敏感度，以及防救災工作的細緻度；或者，防救災資訊（例如堰塞湖溢堤或潰堤）有其專業性。從堰塞湖的形成、監測，升級到「大規模撤離」政策，究竟鄉長與鄉民獲得多少相關的防救災資訊？這點也很值得釐清。合理的說法是，因為鄉長與鄉（災）民背景的差異，對堰塞湖、溢堤、土石流的風險認知可能存在差異。
由此延伸，鄉長掌握多少防救災資源？即便鄉長掌握完整的堰塞湖溢堤資訊，是否有足夠資源可以動員也可能存在問題。具體而言，鄉長底下沒有警察、消防、軍隊的人力與相關防救災車輛或運輸資源可以動員。在此情形下，如果沒有來自中央與地方政府的協助，也可能難以發揮「大規模撤離」的效能。特別是，如先進國家的美國與日本，從中央到地方政府（含市縣與鄉鎮市區公所）多設有「防災局」或「危機管理室」專責單位或分工，但台灣就還是付之闕如。
接續下來的制度問題是，鄉長防救災組織網絡連結如何？由於資源掌握在防救災體系不同的組織中，而防救災體系包括中央政府、縣政府、鄉鎮市區公所、非營利組織、營利組織、媒體、社區（鄰里）等。如果鄉長沒有良好的防救災網絡（或組織間合作）連結，就無法或難以發揮應有的防救災（撤離）成效。當然，這背後還涉及，中央政府或整個社會是否重視這個議題。
總體而言，檢警追究光復鄉長的責任，無法解決制度性問題；或者，若不探究與改善制度問題，悲劇可能重演。因此，關於馬太鞍溪悲劇，台灣社會在關注究責光復鄉長的同時，也應同步檢討制度的責任；甚至檢討制度責任，可能遠比究責光復鄉長更為重要，畢竟這涉及所有台灣民眾生命安全，不光只是光復鄉才有的風險。