■吳重達
開刀空檔，醫師到另一房間看年輕主治醫師開膝人工關節置換。現場看刀者不少，氣氛安靜，主刀者有一些冒汗。看起來這刀真的不好開。
70多歲的病人髕骨在約20年前發生粉碎性骨折，骨折癒合不良（Malunion），髕骨形狀已改變，已有嚴重的髕骨─股骨關節炎；股骨─脛骨關節則有中度退化性病變。病人不痛範圍內可行走200～300公尺，上、下樓梯十分吃力，完全無法蹲，關節只能彎到80度左右。
因為病人主訴疼痛最主要是集中在膝關節前方，應當就是髕骨─股骨關節引起的問題占大部分，股骨─脛骨關節症狀反而不是那麼嚴重。做人工關節置換是符合手術適應症；不過，開會討論時大家一致同意，這刀不好開。把人工關節放進去不困難，反而軟組織的攣縮、變形才是影響手術過程的最大阻礙；如何處理、放鬆，髕骨可回到正常位置，還能好好重建、縫合才是成敗關鍵。
困難刀是學習好機會，當然看刀者眾。手術比平常同類手術多花了近1個小時，失血量也較多。術後病人膝關節終於可彎到100度左右，X光看起來結果也不錯。
事後討論時，醫師突然想起，前輩醫師曾提過，針對髕骨嚴重骨折或變形引起髕骨─股骨關節面病變，英國系的醫生是做全髕骨切除（Total Patellectomy），據說止痛效果不錯。另一同事說，他手上有2個來自大英國協的外國病人就做了這種手術；觀察起來病人行動力還不差，還能玩橄欖球。只是，在偏向美系醫學的台灣，這個手術很少聽人提起。
雖然膝關節伸展機轉少了重要的樞紐，肌力應該會受影響；但經過復健，多少可以補到可接受範圍。對上了年紀，因為膝痛而生活範圍、品質大受影響的特殊病人，這個相對簡單、好做的手術，也許會是個不錯的選擇。
（作者∕台南奇美醫學中心骨科顧問醫師）
