本報記者綜合報導
台北市內湖一處非法養護所去年發生三死火警。監委調查發現，火災發生前里長曾二度致電一九九九台北市民當家熱線，詢問該處是否為立案長照機構，但北市府通報流程未盡周延，訪視作業草率，監院通過糾正北市府。
台北市內湖區一處非法私人養護所一０九年九月二十二日火警，釀三死。監察委員王幼玲、蘇麗瓊、蔡崇義申請自動調查。
根據調查報告指出，火災前該區里長曾在一０八年八月及九月間，兩次致電一九九九台北市民當家熱線，詢問火災發生地點是否為立案的長照機構。第一次轉接社會局，因中午休息時間，未能接通；第二次轉接衛生局後，雖曾派員查訪，卻因現場無違法事證或緊急急迫事件，並推稱因里長要求話務中心不錄案，因此未成案且無紀錄留存。
調查發現，案發地址未依老人福利法、長期照顧服務法、護理人員法等相關法規，申請設立許可作為老人福利機構或長期照顧服務機構；且因未有立案資料，台北市消防局無列管及消防檢查紀錄。
調查指出，台北市副市長黃珊珊接受監察院約詢時表示，「丁姓負責人都是從後門出入，前面無法查覺有無營業狀況，也沒有什麼聲音，鐵門全部都是封死，都不從正門進出。管區的部分以前會查戶口，警政署賦予責任主要以維護治安為主」。
報告表示，黃珊珊也坦承「台北市衛生局依『稽查不合格場所追蹤管理流程』程序派員至現場檢查，查核結果未發現違法事證，後續未再行追蹤，檢討原因係稽查步驟不夠完整」。
調查指出，衛生局現場查訪後沒有持續追蹤複查，確認該址是否為立案機構，足證對未立案機構的通報處理流程未盡周延，且訪視查核管理作業草率，警覺性不足，錯失及時發現並查處未立案機構契機，之後雖然亡羊補牢，建立查核機制，卻已造成三名長者死亡，實有違失。